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什么是拇外翻?

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有的人拇趾向外撇,而大拇趾的跟部又向内收,使得前脚象个三角形的“大蛇头” ,这就是拇外翻(北京称“脚觚拐”)。(图1)大拇趾外撇严重者可以位于第二、三足趾的下面,将第二、三足趾顶起来,日久可形成锤状趾(图2)。大拇趾跟部(实际上是第一趾骨)内移后,使得该处极为隆起,容易与鞋形成磨擦,天长日久,该处皮肤和皮下有关组织增厚、红肿,滑囊形成,而产生拇囊炎。引起疼痛,局部溃烂后可造成感染(图3),拇外翻畸形病人因为前足生物力学发生异常,很多合并有足底部胼胝(硬茧子或“鸡眼”)(图4)。使走路引起疼痛,病人无履可适,给工作、生活带来不便和痛苦,而且外形美观上也缺乏美感。

  拇外翻的病因病理是什么?

这种病是怎样发生的呢?有先天性遗传,有后天不适当的负重、站立行走过久、外伤、穿用鞋帮较硬的尖头鞋、高跟鞋等原因,使行路时足前方受力,拇趾挤向外侧,促进和加重拇外翻的发生;风湿性关节炎、类风湿性关节炎常因关节破坏形成半脱位,呈拇外翻畸形。由于拇长伸肌,拇长屈肌和拇内收肌紧张牵拉,拇趾沿其长轴内旋外翻;在内侧,拇展肌和拇短屈肌内侧头及其内侧籽骨向外移位,失去外展作用,进而在外侧的拇内收肌与拇屈短肌外侧头挛缩,外侧关节囊挛缩并增厚,拇指向外半脱位,外侧籽骨变大移于第一、二跖骨头之间,拇趾外翻推动第一跖骨内翻,使足横弓加宽,至跖骨头内侧被鞋帮挤压磨擦,发生拇囊炎,疼痛,进而第一跖骨头变大形成向内侧突出的骨赘。由于拇内收肌紧张劳损,足横弓变平,第二、三跖骨头向跖侧塌陷,负重、磨擦致该处皮肤增厚形成胼胝;拇趾向外翻,挤压第二趾,占据二趾之位置,将二趾抬起与拇趾重叠,使二趾跖趾关节过伸,近趾间关节屈曲,成为槌状趾,突出于拇趾与第三趾背侧;近趾间关节背侧受鞋面磨擦、挤压,亦产生胼胝疼痛。

拇跖趾关节处于半脱位的位置,在长时间不正常应力的作用下,逐渐出现骨关节病,关节间隙变窄,骨质变硬,更为疼痛。

至此,可将拇外翻的病理改变归纳为:①拇外翻跖趾关节半脱位;②第一跖头内翻拇囊炎;③第二、三跖骨头处胼胝;④第二趾呈锤状趾;⑤第一跖趾关节炎。

  拇外翻的临床表现和诊断?

多见于成年人,有遗传因素者,在青少年时期即可发生,中、老年后由于足肌肌力减弱,拇外翻常可加重,且女性多于男性,国外发病率高于国内,我国北方地区发病率高于南方,这与穿高跟鞋与尖头鞋的习惯有关。近代由于西方鞋文化的侵入,我国中、老年的女性发病率呈上升趋势。

拇外翻通常由患者自己发现,其症状最多为拇囊炎疼痛。正常人的拇趾长轴与跖骨长轴形成尖角,这个夹角约15°第一、二跖骨间也有10°以内的内翻,如果拇趾倾斜超过如上角度,并合并有拇囊炎疼痛,才可诊断为拇外翻。疼痛是主要症状,也是治疗的主要依据,疼痛主要来自第一跖骨头内侧,步行时疼痛加剧;有些患者二、三跖骨头跖面的胼胝疼痛;值得注意的是畸形与疼痛不成正比,有的畸形很明显,但痛感并不十分明显;再者,第二、三趾锤状趾及其胼胝痛,也是重要体征。

X线表现:X线表现包括拇跖趾关节向外侧半脱位,拇趾向中线移位,第一跖骨头内侧骨突出及硬化,种籽骨向外侧移位,第一跖骨内翻,第一、二跖骨夹角大于10°。晚期,第一跖趾关节发生退化性变,关节间隙变窄及关节周缘有骨唇。

  患有拇外翻如何进行治疗呢?

手术治疗拇外翻仍是目前治疗本病的一种主要手段,其手术方法有100多种,可归纳为五类:第一类:截骨术(伴与不伴软组织的松解术)。因截骨部位不同,又分为:①近节趾骨截骨术;②第一跖骨基底部截骨术;③第一跖骨干部截骨术;④第一跖骨颈部或头部截骨术;⑤第一楔状骨截骨术。目前比较常用的术式有Simmond及Golden、Wilson、Hokmann、Balevor、Austin、Michell。其优良率在76%-93%之间并有截骨处迟延愈合及骨不连的报道,国内1994年周乙雄报导333例593只足优良率达84%。但上述手术均要大切口开放截骨,需用内固定或/和石膏外固定,术后病人需卧床,不能下地活动四周左右,且手术操作较复杂,软组织损伤较大,病人恢复慢。第二类,骨突切除术(伴与不伴软组织手术)。目前较为运用广泛是McBride手术,临床所见术后复发病例时有发生。另外因切断拇内收肌,造成新的肌力平衡失调,术后可形成拇内翻畸形。第三类,关节融合术,因融合部位不同有跖趾关节融合术、跖跗关节融合术、跖骨骨骺融合术,一般用于年龄较大、严重拇外翻,但术后跖趾关节功能丧失,约10%病人发生趾间关节疼痛性关节炎,内固定物引起骨感染。第四类,跖趾关节形成术,常用的有Keller,Mayo等方法,Mayo手术因切除跖骨头破坏了跖骨负重,使正常足负重力的分配失去平衡,Keller手术使足趾变短,肌力差,拇趾无后蹬动作,使足的功能减退,造成足部应力的分配紊乱,出现第二跖骨疲劳骨折,近年来国外对严重拇外翻合并有跖趾关节骨性关节炎者已逐渐淘汰关节融合术和跖趾关节成形术,取而代之是足部的硅橡胶人工假体运用。第五类:单纯软组织手术,如拇内收肌切除、内侧关节囊紧缩术等,单纯软组织手术疗效果欠佳,术后复发率高,很难纠正IM.HAV,运用不广泛。

综上所述,国内外目前对拇外翻治疗主要运用大切口(图5),术中术后均应采用内固定或石膏外固定,恢复慢,术中对前足的软组织损伤大,术后使足的负重受到影响,造成很多的合并症,其方法虽然有140余种,但尚无理想的治疗方法。研究出一种术式简便、矫形满意、畸形不复发、术后少痛、不做内固定、术后能下地活动、恢复快、合并症少的新方法,将是今后本病治疗的趋势。

传统治疗方法与小切口手法治疗拇外翻的比较表

麻 醉止血带切 口缝 合内固定外固定下地时间损 伤骨折愈合关节功能并发症有效率

传统手术法腰 麻要5-10cm5-10针钢针或

螺 钉石 膏四周左右较 大可 见

骨不连部分受限较多43-94(%)

小切口手法局 麻不用1cm以内无无绷 带术后当时较 小无骨不连几 乎

不受限几乎无98.5(%)

根据足部经常处于阴脏环境,细菌、霉菌易在此处生存,我们采用清热解毒杀菌的中药术前外洗,特别是有脚气感染者尤为重要,进一步降低术后感染率。术后采用活血化瘀、壮骨补肾的中药内服,以促进骨折愈合。拆绷带后,用活血化瘀消肿的中药外洗,以促进血液循环,加速足部功能的恢复。

中西医结合微创手术治疗拇外翻的建立

微创手术因为损伤小,深受病人欢迎。祖国医学渊源流长,中医正骨手法治疗骨折引起的畸形,有其丰富的经验。如果能将两者有机地结合,必将提高疗效。但正骨手法用于矫形,国内外对此鲜有研究,特别是将其用于拇外翻治疗,国内外文献未见报道。中国中医科学院望京医院温建民教授,从八十年代末借鉴国内外治疗拇外翻经验结合中医正骨手法,研究寻找一种简便疗效高的治疗方法。目前,其领导的研究组建立了一种小切口手法治疗拇外翻的新方法(图6)。该方法与传统方法相比,具有损伤小、切口小、不缝合、不打石膏、不打钢针、愈合快、痛苦少、术后即能下地活动的中西医结合方法,已治愈13000多例患者,其有效率达98.5%以上,处于国内、外领先水平。

微创手术前需要作哪些准备呢?

做好各种检查,排除手术禁忌症:①严重糖尿病病人;②急性感染性疾病病人;③严重类风湿性关节炎;④拇跖趾关节融合;⑤严重的神经损伤。

主管医生还会详细询问您的病史,对您进行专科检查,检查拇趾关节活动度及有无胼胝体等,并对足部拍摄普通相,留取足印,进行足底生物力学测试以及其他相关检测等。

根据足部经常处于阴脏环境,细菌、霉菌易在此处生存,我们采用清热解毒杀菌的中药术前外洗(外洗1号,外洗足部1-3天,2次/天,半小时/次),特别是有脚气感染者尤为重要,进一步降低术后感染率。

小切口手法治疗拇外翻的步骤如何?

常规消毒术野,局部麻醉,用小圆刀在第一趾骨近端内侧切开皮肤直达趾骨,用小骨膜起子从远端向近端在拇囊和内侧跖骨头之间分离,用削磨钻磨去骨赘,小骨锉锉平跖骨头内侧,不使其有棱角,在跖骨头基底内侧切开皮肤直达骨膜,在跖骨头基底由内向外作一斜形截骨,截断跖骨头,截骨完毕用生理盐水冲洗术野骨屑,中医手法整复畸形,采用牵、接、按、摩、推、拿等手法。用绷带和胶布将拇趾固定于内翻位,手术切口长度不超过1cm,切口不用缝合,术中最好有X线,电视监视,术后摄片,如拇外翻严重、外侧结构紧张者可做外侧结构松解术。我们不主张切拇内收肌,盲目切断拇内收肌,可引起足部内在肌失去平衡,影响足部功能。对拇长肌过紧者可小切口延长拇伸肌;对有锤状趾或胼胝痛者,可作趾间关节成形术或跖骨头抬高术;对锤状趾胼胝不严重者,只纠正拇外翻,相当一部分病人拇外翻纠正后,锤状趾及胼胝也可改善或消失。

术后穿特制前开口软鞋帮矫形鞋,下地后头两周的活动量以室内活动,生活自理为宜;两周后可增加活动量,术后六周左右一般截骨临床愈合,去绷带固定,穿较宽松鞋,半年后可穿正常鞋。术后包扎固定和换药很重要,要由有经验的医生复诊,一般术后3-6天打开切口换药,如切口愈合,可每隔两周包扎固定一次,直至截骨临床愈合,一般5-6周左右。术后2、4、6、12周、半年、一年,需要拍X光片了解术后恢复的情况,一年后还要进行足底力学测试了解术后足底压力的改变情况。这些都是非常重要的,因为截骨坚强愈合一般需要一两年,足部生物力学的改变一般也需要同样的时间,决定您是否可进行长时间的负重活动。而且足部生物力学还能提供足部其他疾病的信息。术后采用活血化瘀、壮骨补肾的中药内服,以促进骨折愈合。拆绷带后,用活血化瘀消肿的中药外洗,以促进血液循环,加速足部功能的恢复。