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医疗政策

基本医疗保险就医管理问题解答

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1、参保人前往哪些医院就医时可以享受基本医疗保险待遇?

参保人前往本人选定的4家定点医疗机构、本市“A类”定点医疗机构、本市“中医类别”定点医疗机构、本市“专科”定点医疗机构就医时,可以享受基本医疗保险待遇。

参保人住院治疗期间,如使用个人应自费的药品、诊疗项目及服务设施的,需经本人或家属同意。

2、参保人就医应携带哪些材料?

(1)本人就医凭证(社保卡或补换卡证明);

(2)门(急)诊病历手册;

(3)与本次就医相关的各种检查报告单;

(4)建议携带近期常用药品清单。

3、参保人在就医中应遵守哪些要求?

(1)参保人应持本人社会保障卡实名就医,不能将社保卡提供给他人使用;

(2)不应随意改变药品服用量及次数;

(3)不能随意开药,不能囤积药品;

(4)不能将所开药品提供给他人使用;

(5)不能用社保卡或所开药品等牟利。

4、参保人因突发急症,前往哪些医院就医可以享受医保待遇?

参保人因患急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时,可在就近的定点医疗机构急诊就医或住院治疗,但病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构。

参保人因公外出和探亲期间,在本市行政区域外,突发疾病不能回京治疗的,可在当地一家县级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构就医,医疗费用按本市基本医疗保险有关规定审核支付。

5、异地安置或长期驻外人员如何选择就医定点医院?

异地安置或长期派往外地工作的参保人,选择个人就医的定点医疗机构时,应填写《北京市医疗保险异地安置(长期驻外)人员异地定点医疗机构登记表》,异地安置人员在当地基本医疗保险定点医疗机构范围内,可自主选择两家医疗机构为本人就医的定点医疗机构。

6、参保人就医时如何取药?

参保人就医后,可在就诊的定点医疗机构取药,也可持加盖定点医疗机构专用章的处方到基本医疗保险定点零售药店购药。

7、参保人本人不能到医院就诊取药怎么办?

参保人病情稳定需要长期服用同类药品,但因患有精神类疾病或行动不便、长期卧床等原因,不能到定点医疗机构就医时,可由参保人家属持参保人有效身份证明(身份证和社保卡)、确诊医院的门诊病历(或出院诊断证明),到定点医疗机构代开药品。

8、参保人到医院就医能开多长时间的药量?

门诊开药量急性病不得超过三日量,慢性病不超过七日量,行动不便的可开两周量;患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病,且病情稳定需长期服用同一类药物的,可放宽到不超过一个月量。

如果参保人跨院重复开药,超量开药可能会记入医疗保险信用信息系统,实施重点监督检查。

9、参保人就医期间,转院手续是怎样办理的?

参保人因病情需市内转诊转院的,需经本人就医的二、三级定点医疗机构副主任医师以上人员填写《北京市医疗保险转诊单》,由医疗机构医疗保险管理部门核准。社区卫生服务中心可向与本单位建立双向转诊关系的上级医院转诊。

参保人因病情需要转往外地就医时,需填写《北京市基本医疗保险转外就医申请表》,到所在区、县医疗保险事务经办机构审批。

10、未发“社保卡”的基本医疗保险参保人如何就医及报销?

未发“社保卡”参保人在定点医疗机构就医时需出示“新发与补(换)社会保障卡证明”,参保人全额交费后将单据送交社保所或单位按业务流程办理申报手续。

11、社保卡补办期间该如何就医?

如不慎将社会保障卡丢失或损坏,参保人可凭“补(换)证明”到定点医院就医,在补办新卡过程中发生的医疗费用,申报方式按原上传(手工)申报的流程及要求办理。

12、参保人哪些医疗费用不能报销?

根据《北京市基本医疗保险规定》,,下列医疗费用基本医疗保险基金不予支付:

(1)在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊除外;

(2)在非定点零售药店购药的;

(3)因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的;

(4)因本人吸毒、打架斗殴或因其他违法行为造成伤害的;

(5)因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;

(6)在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;

(7)按照国家和本市规定应当由个人自付的。

13、参保人发生过哪些违规会受到重点监督检查?

参保人有下列行为之一的,计入医保信用信息系统,实施重点监督检查:

(1)伪造、涂改医疗保险票据、处方、病历、医疗文书的;

(2)以欺骗、胁迫等手段重复开药、超量开药的;

(3)转卖医疗保险基金报销的药品谋取不当利益的;

(4)将本人的社会保险卡转借给他人使用,或者使用他人社会保障卡并发生医疗费用的;

(5)冒名住院骗取医疗保险基金的;

(6)享受医疗保险待遇的条件发生变更或丧失享受医疗保险待遇资格,未按规定到社会保险经办机构办理相关的变更、注销手续的;

(7)经市级医疗保险管理部门认定的其他骗取医疗保险基金的行为。

14、参保人违规就医如何处理?

《社会保险法》中第八十八条中规定,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

《北京市基本医疗保险规定》中第六十二条规定,参加医疗保险的个人弄虚作假骗取医疗保险待遇,或者转卖医疗保险基金报销的药品谋取不当利益,造成医疗保险基金损失的,由劳动保障行政部门责令退还,并对该个人处骗取医疗保险基金额一倍以上三倍以下罚款;情节严重构成犯罪的,依法追究刑事责任。

《参保人违反基本医疗保险规定处理办法》京人社发[2010]5号中第六条规定,参保人重点监督检查期间,改变结算方式,参保人发生的门诊、急诊、住院、门诊特殊病种医疗费用,由个人全额现金支付,经指定的区县医疗保险经办机构审核后,一年一次按规定给予报销医疗费用。

伤情况说明。