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北京市基本医疗保险参保人员 跨省异地就医住院费用直接结算宣传手册

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一、何为基本医疗保险跨省异地就医住院费用直接结算(以下简称直接结算)?

答:直接结算是指已办理直接结算备案的基本医疗保险参保人员(以下简称参保人员),在本人备案选定的外省(直辖市、自治区)基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)出院结算时,可选择通过国家异地就医结算系统直接结清当次住院医疗费用。

二、何为直接结算备案?为何要直接结算备案?

答:直接结算备案是指经参保人员申请,由经办机构审核通过,将符合条件参保人员的相关信息纳入国家直接结算备案人员信息库。

参保人员跨省异地就医前,应到参保地经办机构进行备案登记,只有纳入了国家直接结算备案人员信息库的参保人员,方可在本人备案的异地定点医疗机构实行直接结算。

三、本市哪些参保人员可以办理直接结算备案?如何办理备案或更改备案信息?

答:符合本市基本医疗保险规定的异地安置退休、长期派驻外地工作、异地长期居住及转外就医的参保人员,可根据国家直接结算工作进度,自主选择办理直接结算备案。

本市异地安置退休、长期派驻外地工作、异地长期居住三类参保人员需按照本市异地安置备案流程,通过单位(无单位的通过社保所)到所属辖区社会保险经办机构办理直接结算备案;转外就医参保人员需按照本市转外就医备案流程,由本人或被委托人到所属辖区医疗保险经办机构办理直接结算备案。本市参保人员应在异地可直接结算定点医疗机构范围内,选择本人的直接结算备案定点医疗机构。

已完成备案的人员,若备案的异地居住地、定点医疗机构、联系电话等信息发生变更,或转外就医参保人员在异地医疗期间如需再次转院或入院实行直接结算时,需再次向所属辖区经办机构申请办理直接结算备案。

四、本市参保人员直接结算相关政策规定有哪些?

答:本市参保人员在异地直接结算备案定点医疗机构发生的住院医疗费用,原则上可直接结算。超出就医地医疗保险规定支付范围的住院医疗费用、享受本市城市居民最低生活保障待遇的城镇职工参保人员异地就医发生的住院医疗费用、本市参保人员因患精神疾病在异地精神病定点专科医院或综合医院精神科病房就医发生的住院医疗费用、以及本市参保人员异地门(急)诊就医发生的门诊特殊病、家庭病床、急诊留观等住院类医疗费用不可直接结算。

本市参保人员在异地定点医疗机构直接结算的住院医疗费用,原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围);医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额和结算期等执行本市医疗保险政策。本市参保人员直接结算的医疗保险范围内费用,按日平均累计计算待遇。

五、本市参保人员在异地直接结算备案定点医疗机构如何就医?费用如何结算报销?

答:社会保障卡作为参保人员跨省异地就医身份识别和直接结算的唯一凭证,本市参保人员需持社会保障卡在异地直接结算备案定点医疗机构实名就医,执行就医地相关流程。办理住院登记、出院结算等手续时,应主动出示社会保障卡。出院结算时,原则上应采取直接结算方式进行结算,参保人员只需与医疗机构结清应由个人负担的费用,属于医疗保险基金支付的费用,由就医地经办机构审核后与医疗机构结算;参保人员因故需全额结算医疗费用的,医疗保险基金支付的费用按本市原规定流程手工报销。

六、参保人员有严重违规行为时如何处理?

答:参保人员异地就医期间,应遵守就医地医疗保险相关规定,对于有严重违规行为的,可暂停直接结算,并依据参保地医疗保险相关规定进行处理。

七、国家实行直接结算的“时间表”是如何安排的?在此期间参保人员应如何就医结算?

答:按照国家统一部署,2017年开始逐步解决异地安置退休人员的直接结算,年底扩大到转外就医人员的直接结算,结合本地户籍和居住证制度改革,逐步将异地长期居住人员和长期派驻外地工作人员纳入直接结算覆盖范围,因此,直接结算工作将在一年内逐步从启动到实现全部覆盖。即在2017年底以前,尽管参保人员已办理了直接结算备案,但有可能因尚未覆盖到所在统筹地区,参保人员就医发生的住院医疗费用有可能不能够直接结算,仍需按照原办法全额垫付结算后回参保地手工报销费用。

八、怎样了解直接结算相关政策规定、就医报销流程等事项?

答:参保人员对直接结算相关政策和规定、就医报销流程等事项有不明白的,可以通过拨打本市人力资源和社会保障咨询电话12333(只收市话费)或就医地人力资源和社会保障咨询电话12333进行咨询了解。

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